Pflegedokumentation
Pflegeplanung, Assessments und Beratungseinsätze — dokumentiert, bewertet und revisionssicher archiviert.
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Gute Pflege will belegt sein — für den Klienten, für das Team und für jede Prüfung. Die Pflegedokumentation von CM Ambulant führt Pflegeplanung, Assessments und Nachweise an einem Ort zusammen: Sie planen die Pflege, halten Bewertungen strukturiert fest und dokumentieren Beratungseinsätze, ohne zwischen Papier und Programm zu wechseln. Was am Klienten geschieht, ist sauber erfasst und jederzeit belegbar.
Die Pflegeplanung folgt der Strukturierten Informationssammlung mit ihren sechs Themenfeldern — genau dem Modell, das Prüfer erwarten.
Risiken werden mit anerkannten Skalen bewertet — Braden für Dekubitus, Norton, MNA für Ernährung — mit dokumentierten Schwellenwerten.
Der KI-Entwurf einer SIS bekommt nur Klient-Nummer, Alter, Pflegegrad und ICD-Codes — nie Name, nie Diagnosetext, nie Medikamentennamen.
Pflege planen — nach dem Strukturmodell
Die Pflegeplanung folgt der Strukturierten Informationssammlung (SIS) mit ihren sechs Themenfeldern und der Einstiegsfrage „Was bewegt Sie?". So arbeitet das ganze Team nach demselben, geprüften Modell — und die Planung spricht dieselbe Sprache wie die MDK-Prüfung.
Der Risiko-Vorschlag, der sich erklärt
Aus Diagnosen und Pflegegrad leitet das System einen Risiko-Vorschlag ab — und liefert die Begründung gleich mit: Warum wird ein Sturzrisiko vermutet, worauf stützt es sich? Das ist kein Automatismus, der still etwas einträgt, sondern ein begründeter Vorschlag, den die Fachkraft bestätigt. Genau so, wie der MDK es sehen will: nachvollziehbar, nicht per Knopfdruck erzeugt.
Risiken mit anerkannten Skalen bewerten
Dekubitus mit Braden, allgemeines Risiko mit Norton, Ernährung mit MNA — die Assessments nutzen die etablierten Skalen mit ihren dokumentierten Schwellenwerten und werten als Score aus. Veränderungen im Pflegebedarf werden dadurch sichtbar und über die Zeit vergleichbar, statt in frei formuliertem Text unterzugehen.
Beratungseinsätze §37.3 — auf dem offiziellen Vordruck
Beratungseinsätze nach §37.3 SGB XI dokumentieren Sie auf dem offiziellen GKV/PKV-Vordruck (Stand 2024-11) — mit dem amtlichen Wortlaut der Ziffern, Maßnahmen-Raster und Einwilligungen. Ist der Einsatz durchgeführt, legt das System automatisch den nächsten Folgetermin an und erzeugt gleich die passende, aus dem Leistungskatalog bepreiste Nachweis-Position. Keine vergessene Pflichtangabe, kein leerer 0-Euro-Eintrag.
Außerdem drin
- Vitalwerte mit eingebautem Wächter: Erfasste Werte werden sofort gegen dreistufige Grenzwerte geprüft, Auffälligkeiten markiert.
- Beratungseinsätze werden revisionssicher als PDF archiviert und direkt beim Klienten abgelegt.
- Ein Teil der Dokumentation entsteht unterwegs in der mobilen App — kein Nacherfassen am Abend.
Die Planung folgt dem SIS-Strukturmodell, Risiken werden mit anerkannten Skalen (Braden, Norton, MNA) bewertet. KI-Entwürfe erhalten nur pseudonymisierte Daten (ICD-Codes statt Diagnosetext) — DSGVO- und §203-StGB-konform.
Arbeitet Hand in Hand mit diesen Modulen.
Zu Pflegedokumentation
Nach welchem Modell wird geplant?
Nach der Strukturierten Informationssammlung (SIS) mit ihren sechs Themenfeldern — dem Strukturmodell, das MDK/QPR-Prüfungen zugrunde liegt.
Welche Assessment-Skalen werden verwendet?
Anerkannte Skalen mit dokumentierten Schwellenwerten: Braden für Dekubitus, Norton für das allgemeine Risiko, MNA für die Ernährung — als Score ausgewertet und über die Zeit vergleichbar.
Was sieht die KI beim Erstellen eines SIS-Entwurfs?
Nur pseudonymisierte Angaben: Klient-Nummer, Alter, Pflegegrad und Diagnosen als ICD-Codes. Nie Name, nie Diagnosetext, nie Medikamentennamen — datenschutzkonform nach DSGVO und §203 StGB.
Werden Beratungseinsätze nach §37.3 unterstützt?
Ja, auf dem offiziellen GKV/PKV-Vordruck (2024-11), revisionssicher als PDF archiviert — mit automatischem Folgetermin und passender Nachweis-Position aus dem Leistungskatalog.
Sehen Sie CM Ambulant an Ihrem eigenen Ablauf.
In einer persönlichen Demo zeigen wir, wie Planung, Dokumentation und Abrechnung in einem Fluss zusammenkommen.
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